Neuroloogina olen korduvalt sattunud olukorda, kus pean mäluhäiretega patsiendile või tema pereliikmetele selgitama, mis on nende lähedasega juhtunud. Tavaliselt tahavad nad teada, mida saab veel teha ja mida oodata. Ravimiretsept ei vasta neile küsimustele nagu ka üldine selgitus, et haigus progresseerub. See ajendaski mind kirjutama artiklit inimlikkuse piiridest mitte meditsiiniajakirjale, vaid kultuuriväljaandesse, sest neuroteadus on viimasel kahel kümnendil täienenud teadmistega, mida arstikabinetis harva selgitatakse.
Igal aastal saab dementsuse diagnoosi kümneid miljoneid inimesi üle maailma. Perekonnale antakse tavaliselt ravimiretsept koos üldise selgitusega. See, mida neuroteadusse on vahepeal lisandunud – kuidas mälu kihtide kaupa laguneb, miks helilooja mängib oma pala ka siis, kui ta ei tea, kelle kirjutatud see on, või miks näitleja unustab teksti, kuid lavale astudes kehastub veatult rolli — saab arstikabinetis selgeks harva.
Ometi on kultuuriinimestele teada see, mida arstid harva sõnastavad: et kunst jõuab inimeseni ka siis, kui kõik muu on taandunud. Selle artikli eesmärk on näidata, miks see nii on, ja mitte metafoorina, vaid neuroteaduslikult põhjendatuna. Miks mõjutab see, kuidas me dementsusega inimesele läheneme, temaga räägime ja teda hooldame.
Arst, kes selgitab ainult seda, mis on kaotsi läinud, annab pooliku pildi. Patsienti, kelle kohta öeldakse, et „ta ei tunne enam kedagi“ või „ta pole enam tema ise“, on kirjeldatud puuduva kaudu, mitte selle kaudu, mis on alles. Neuroteadlasele on aga selge: identiteet ei kao ühe diagnoosiga. Inimene on kohal ka siis, kui elulugu on hägustunud. Küsimus on, kas me oskame ta üles leida.
Kes on inimene? Locke’i vastus ja selle piirid
John Locke (1632–1704) on intuitiivselt pakkunud küsimusele „kes on inimene?“ veenva vastuse: mina = mälu.1 Kui mäletad, oled kohal. Kui mälu kaob, kaob mina.2 Neuroteadlast Locke’i vastus ei rahulda mitte sellepärast, et ta eksis mälu tähtsuses, vaid sellepärast, mida ta mäluks pidas. Ta kirjeldas ainult ühte mälukihti – episoodilist, narratiivset, teadlikku. Mälu, mis meenutab ja jutustab. Aju teab, et mälusid on palju rohkem ja need ei lagune koos.3,4
Hipokampus lahkub esimesena
Mälu anatoomia algab hipokampusest. See väike, merihobusarnase kujuga struktuur asub aju mõlemas poolkeras sügaval oimusagaras, umbes kõrva kõrgusel pea oimusagaras. See on ligikaudu kolm-neli sentimeetrit pikk, mahtudes peopessa, ja ometi asendamatu, sest hipokampus muudab lühiajalised kogemused püsivateks mälestusteks.
Hipokampus on kõige plastilisem aju struktuur. Ta muutub pidevalt, loob uusi ühendusi, reageerib kogemusele. See plastilisus on tema tugevus ja ühtlasi nõrkus. Ta vajab rohket verevarustust, mida veresoonte vananemine üha enam piirab. Tal on rohkesti kortisooli retseptoreid, mistõttu krooniline stress kahjustab teda otseselt ja mõõdetavalt. See on üks väheseid ajupiirkondi, kus täiskasvanueas tekib uusi neuroneid – protsess, mida nimetatakse neurogeneesiks ja mida vananemine aeglustab. Juba 60. eluaastaks on hipokampuse maht tervetel inimestel keskmiselt 1-2% aastas kahanemas. Alzheimeri tõve korral kogunevad amüloidnaastud esimesena just siia, niisamuti nagu ka tau-valkude kobarad hakkavad ajurakke hävitama.
Mälu ei kao korraga ega ühtlaselt. See kaob kindlas järjekorras, ja selles järjekorras peitub kogu lugu. Kõigepealt kaob lähimälu: mis juhtus täna, eile, sel nädalal. Seejärel autobiograafiline mälu – elulugu, sündmused, suhted. Vanemad mälestused säilivad kauem, sest lapsepõlv, noorus, varane täiskasvanuiga on salvestatud laiemalt üle ajukoore, kuhu haigus jõuab hiljem. Emotsionaalne mälu – mida inimene tundis, mitte mida ta koges –, on seotud amügdalaga ja osutub märkimisväärselt vastupidavaks. Protseduuriline mälu – kuidas kõndida, kuidas pilli mängida, kuidas kallistada – elab basaalganglionides, aju sügaval paiknevates hallaine tuumades, mis toimivad nagu liikumise ja harjumuste filter. Haigus jõuab sinna viimasena.
Inimene, kes ei mäleta, mida ta täna hommikul sõi, aga mäletab täpselt oma pulmapäeva 1970. aastal, ei ole vastuoluline, sest see on neuroloogiliselt ennustatav. Ja inimene, kes ei mäleta ühtegi nime, aga „ärkab“ tuntud muusika peale, on täiesti kooskõlas sellega, mida teadus hipokampuse ja basaalganglionide erinevast vastupidavusest teab. See eristus on neuroloogi igapäevatöös oluline, mõjutades seda, kuidas me patsiendiga räägime ja mida me tema perekonnale selgitame.
Muusika ja kolm mälu, mis lagunevad eri kiirusel
2014. aastal esilinastunud dokumentaalfilmis „Elu sees“ („Alive Inside“)5 on stseen, mida olen mitu korda kolleegidele näidanud. Hooldekodus aastaid tardunult istunud eakas Henry saab pähe kõrvaklapid oma lemmikmuusikaga – ja ta ärkab. Silmad lähevad lahti. Käed liiguvad rütmis. Ta laulab. Inimene, keda peeti pooleldi kadunuks, on korraga täiesti kohal.
Stseen levis kulutulena, sest võeti tõe pähe seda, mida ei osatud seletada. Neuroteadus suudab seda seletada. Muusikal pole üks mälu, neid on vähemalt kolm ja need lagunevad eri kiirusel. Episoodiline muusikamälu – mälestus, kus ja millal sa seda laulu kuulsid – kahjustub koos hipokampusega varakult. Semantiline muusikamälu – laulu äratundmine, teadmine, et see on tuttav teos – säilib kauem. Protseduuriline muusikamälu – teadmine, kuidas pilli mängida, kuidas fraas kulgeb, kuidas hääl sõnad kannab – on osutunud kõige vastupidavamaks.
Mathilde Groussard ja tema kolleegid tõendasid 2019. aastal ajakirjas Journal of Alzheimer’s Disease, et muusikaline protseduuriline mälu säilib haiguse hilisstaadiumides viisil, mis üllatab ka kogenud arste.6 Jörn-Henrik Jacobsen jt olid juba 2015. aastal ajakirjas Brain kirjeldanud, kuidas muusikalise mälu eest vastutavad piirkonnad eesmine tsingulaarkoor ja ventraalne motoorne ala on haiguse biomarkerite suhtes märkimisväärselt vastupidavamad kui hipokampus.7 Muusika ei kasuta mällu salvestumiseks samu teid kui sõnad, näod või elukäik.
Anna Maria Matziorinis ja Stefan Koelsch on selgitanud 2022. aastal, miks tuttav meloodia kutsub esile mälestusi, mida teadvus ise ei suuda: muusika aktiveerib eesmist hipokampaalset piirkonda, mis vahendab nii emotsioone kui ka autobiograafilist mälu.8 Muusika ei kutsu mälestusi esile mõistuse, vaid emotsiooni kaudu, ja emotsioon on neuroloogiliselt stabiilsem kanal. Kujutage ette heliloojat, kes esitab oma teost täiuslikult, ometi teadmata, et see on tema laul. Keha jätkab seal, kus teadvus on taandunud.
Kirjandus: haigus, mis kirjutab enese teksti
1995. aastal ilmus Iris Murdochi viimane romaan „Jacksoni dilemma“ („Jackson’s Dilemma“). Kriitikud halastasid autorile, aga mõned mitte: heideti ette, et laused lohisevad, tegelased on hägused, süžee kordab ennast. Aasta hiljem tehti avalikuks, et Murdochil on Alzheimeri tõbi. Kriitiline hinnang jäi samaks, aga tähendus muutus täielikult, olid ju kriitikud hinnanud haigust, mitte romaani.
Peter Garrard ja tema kolleegid avaldasid 2005. aastal ajakirjas Brain Murdochi kolme romaani „Võrgu all“ („Under the Net“, 1954), „Meri, meri“ („The Sea, The Sea“, 1978) ja „Jacksoni dilemma“ („Jackson’s Dilemma“, 1995) filoloogilise analüüsi.9 Nad mõõtsid sõnavara rikkust, lausestruktuuri keerukust ja semantilist mitmekesisust. Statistilised tulemused olid üheselt mõistetavad, sest viimane romaan erineb varasematest väiksema sõnavara, lihtsama süntaksi, semantiliste korduste poolest. See polnud stiilipuudus ega loominguline otsus. See on Alzheimeri tõve keeleline jälg, mis jäi teksti sisse.
Aga siin on paradoks, mida kirjandusfilosoofia pole läbi mõelnud: Murdoch kirjutas romaani lõpuni, keegi ei kirjutanud tema eest. Broca piirkond ja kõnega seotud motoorne koor, kus keelelised harjumused elavad, on Alzheimeri tõve suhtes vastupidavamad kui hipokampus. Murdoch ei kirjutanud teadlikult. Ta kirjutas kehaga, varasemate mustrite järgi, mis olid ajus peidus sügavamal kui ükski konkreetne mälestus.
Roland Barthes kuulutas 1967. aastal autori surma. Murdochi juhtum on selle teooria kummalisim tõestus: autor suri tõepoolest teksti kirjutamise ajal, ja mitte füüsiliselt, vaid kognitiivselt, progresseeruvalt, kiht kihi haaval. Teksti jäi maha kahe erineva Murdochi käejälg. Lugeja, kes teab, millal piir ette tuleb, ei loe romaani ega päevikut, vaid teadvuse hääbumise kronoloogilist kajastust, mis on võtnud romaani vormi.
Teater: keha mäletab rolli, mida pea ei suuda nimetada
Teatrimaailmas on dokumenteeritud juhtumeid vanemaealistest näitlejatest, kelle episoodiline mälu on nõrgenenud, aga kes lavale astudes lülituvad teise olekusse: laused tulevad, keha teab, mida teha. Selles pole midagi müstilist, see on basaalganglionide töö.
Beilock10 ja Graybiel11 on näidanud, et tugevalt üleõpitud motoorsed järjestused, nt muusiku sõrmeharjutused, sportlase liigutused, näitleja korduvharjutatud poosid, on salvestunud basaalganglionidesse viisil, mis muudab need teadvusest osaliselt sõltumatuks. Lavale astumise rutiin aktiveerib protseduurilist mälu. Sõnad tulevad liikumisega, liikumine tuleb ruumiga, ruum publikuga. Kui üks osa sellest ahelast aktiveeritakse, aktiveerub tervik. Hipokampus pole vajalik.
Teater erineb muusikast ja kirjandusest ühe parameetri poolest: see on alati kohalolekus teistega. Fenomenoloog Thomas Fuchs on kirjutanud kehastunud identiteedist dementsuse kontekstis, rõhutades, et eelreflektiivne enesetaju, s.t keha tuttav olek iseenda ja teistega, on identiteedi aluskiht, mille peal asub deklaratiivne mälu.12 Laval toimub see kahes suunas: näitleja keha reageerib publikule, publik reageerib näitlejale. 2019. aastal ajakirjas Frontiers in Psychology avaldatud ülevaate kohaselt parandab näitlemisel põhinev sekkumine Alzheimeri tõve patsientide sotsiaalset suhtlust ja vähendab apraksiat. Apraksia aga on seisund, kus inimene ei suuda sooritada tahtlikke, eesmärgipäraseid liigutusi, kuigi lihased töötavad, ajust jõuavad käsud lihaseni ja inimene teab, mida ta teha tahab. Näiteks: palud patsiendil näidata, kuidas ta kammib juukseid. Ta teab väga hästi, mis on kamm, aga ei suuda seda liigutust teha. Kui kamm kätte anda ja ta istub peegli ees, võib liigutus tulla automaatselt. See ongi apraksia olemus: tahtlik tegemine on pärsitud, aga automaatne tegemine võib toimida ja nii isegi haiguse keskmistes ja hilistes staadiumides.
Stanislavski küsis: mis paneb näitleja uskuma? Dementsus annab sellele ootamatu vastuse: mitte usk, mitte mälu, vaid keha, mis teab, kuidas olla laval.
Kes on inimene selle kaotuse sees?
Filmi „Isa“ („The Father“)13 viimases stseenis nutab Anthony (Anthony Hopkins) kui laps ja tahab oma ema — inimest, kes on ammu surnud. Aeg on täielikult segamini. Aga emotsioon — lapse haavatavus, vajadus turvalisuse järele — on puhas ja vaieldamatu. Tunne on alles, kontekst on kadunud. See pole sentimentaalne detail. See on amügdala: Matziorinise ja Koelschi 2022. aasta uuring näitas, et emotsionaalne mälu on Alzheimeri tõve käes märkimisväärselt vastupidavam kui episoodiline mälu.8
Thomas Fuchs nimetab seda kehastunud identiteediks, sest enne kui inimene on saanud teadlikuks iseendast, on ta iseendaga tuttav juba läbi keha harjumuste, reaktsioonide, liigutuste ja eelistuste kaudu.10 See enesekohane enesetaju ei vaja narratiivset mälu. See on vanem kiht kui Locke’i psühholoogiline järjepidevus, seega vanem kui elulugu, vanem kui nimi.
Richard Heersmink14 on lisanud kultuuriinimestele hästi teada dimensiooni: identiteet elab ka väljaspool aju teostes, esemetes, teiste inimeste mälus. Helilooja teos mäletab teda ka siis, kui ta ise seda ei mäleta. Murdochi romaan kannab tema sõrmejälge ka siis, kui Murdoch ise ei tea, et tema selle on kirjutanud. Näitleja keha kehastab rolli, mida pea ei suuda nimetada. Kunst on identiteedi kõige vastupidavam väline hoidla ja nüüd teame, miks.
Mälu on kihistunud süsteem. Mida see muudab?
See ei ole akadeemiline arutelu, mis lõpeb konverentsisaalis. Ühingu Music & Memory tegevus, kui seal luuakse personaliseeritud muusika esitusloendeid hooldekodude elanikele, rajaneb täpselt sellel neuroanatoomilisel arusaamal. Muuseumiprogramm „Meet Me at MoMA“ Alzheimeri-haigetele põhineb sellel, et visuaalse kunsti kogemine aktiveerib emotsionaalse mälu süsteeme, mis on episoodilisest mälust sõltumatud. Draamateraapia tugineb sellele, et keha mäletab sotsiaalseid rolle.
Kui neuroloog või perearst, õde, hooldaja, pereliige mõistab, et mälu on kihistunud süsteem, muutub kogu patsiendi käsitus. Enam ei ole küsimus selles „mida ta enam ei suuda“, vaid „millises kihis ta veel elab“. Neuroteadus annab sellele kohale nime ja aadressi. Kunst annab selleni viiva tee.
Olen aastatega omandanud, et patsienti, kelle kohta öeldakse, et „ta pole enam tema ise“, kirjeldatakse selle kaudu, mis on puudu, mitte selle kaudu, mis on alles. See eristus ei ole ainult empaatia küsimus. See on täpsuse küsimus. Ja see määrab, kuidas me ravime, hooldame ja kohtleme inimest, kes ei mäleta, aga on endiselt kohal.
„Mina“ ei asu ainult mälus, vaid palju sügavamal keha, suhete ja loomingu läbipõimunud tihnikus, mida ükski haigus ei hävita korraga ja täielikult.
Neuroloog Toomas Toomsoo PhD MD on Tallinna ülikooli loodus- ja terviseteaduste instituudi neuroloogia professor, arstikeskuse Confido sisekliiniku juht.
1 John Locke, An Essay Concerning Human Understanding. Toim Peter H. Nidditch. Clarendon Press, Oxford 1975, II.27.9.
2 Samas, II.27.16.
3 Derek Parfit, Reasons and Persons. Oxford University Press, Oxford 1984.
4 Hans J. Markowitsch, Angelica Staniloiu, Memory, autonoetic consciousness, and the self. – Consciousness and Cognition 2011, 20(1).
5 Alive Inside: A Story of Music and Memory, Michael Rossato-Bennett, 2014.
6 Mathilde Groussard, Tyler G. Chan, Renaud Coppalle, Hervé Platel, Preservation of musical memory throughout the progression of Alzheimer’s disease? – Journal of Alzheimer’s Disease 2019, 69(2).
7 Jörn-Henrik Jacobsen, Johannes Stelzer, Thomas Hans Fritz, Gael Chételat, Renaud La Joie, Robert Turner, Why musical memory can be preserved in advanced Alzheimer’s disease. – Brain 2015, 138(8).
8 Anna Maria Matziorinis, Alexander Leemans, Stavros Skouras, Birthe Kristin Flo, Tobias Bashevkin, Stefan Koelsch, The memory and the brain — what music can do that language cannot. – Annals of the New York Academy of Sciences 2022, 1516(1).
9 Peter Garrard, Lisa M. Maloney, John R Hodges, Karalyn Patterson, The effects of very early Alzheimer’s disease on the characteristics of writing by a renowned author. – Brain, 128(2).
10 Sian L. Beilock, Thomas H. Carr, On the fragility of skilled performance: What governs choking under pressure? – Journal of Experimental Psychology: General 2001, 130(4).
11 Ann M. Graybiel, Habits, rituals, and the evaluative brain. – Annual Review of Neuroscience 2008, 31.
12 Fuchs, T. (2020). Ecology of the Brain. Oxford University Press, Oxford 2020.
13 „The Father“, Florian Zeller, 2020.
14 Richard Heersmink, Materialised identities: Cultural identity, collective memory, and artifacts. – Review of Philosophy and Psychology 2021, 14(1), 249–265.
